Author(s) Statement of Ethics

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Hereby I declare

 

Nama (Name) :

Judul Artikel (Article Title) :

No. HP/Telp. (Handphone / Telephone Number) :

Alamat Email (Email) :

Alamat Kantor (Office Address) :

Kontribusi Penulis (Author Contribution) :

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

We here by state that

1. Artikel yang kami kirimkan adalah hasil asli yang ditulis oleh nama-nama penulis yang tercantum di atas dan belum pernah dipublikasi pada media manapun;

         The article we have submitted to the journal for review is original, has been written by the stated authors and               has not been published elsewhere.

2. Artikel terlampir telah ditulis dan diserahkan atas sepengetahuan dan ijin dari tim penulis lainnya (penulis kedua, ketiga, dst)

           This article has been written and submitted with with the knowledge and consent of the other writers team (the             second author, the third author, etc.).

3. Artikel terlampir tidak sedang dalam proses pertimbangan/review di jurnal/media lain, dan tidak akan dikirimkan ke jurnal/media yang lain selama dalam proses penelaahan oleh Buletin Penelitian Sistem

           This article is not currently being considered/reviewed for publication by any other journal and will not be                     submitted for such review while under review by Bulletin Health System Research.

4. Artikel terlampir bebas dari fabrikasi, falsifikasi, plagiasi, dan duplikasi.

           This article does not contain fabrication, falsification, plagiarism, and duplication.

5. Penelitian yang bersangkutan telah lolos uji etik (dibuktikan dengan melampirkan fotocopy Ethical Clearance Statement).

           The research used in this article has passed the test of ethics (proven by attaching a copy of Ethical Clearance               Statement).

6. Kami telah memperoleh izin tertulis dari pemilik hak cipta setiap pernyataan atau dokumen yang diperoleh dari produk-produk ber-hak cipta, serta telah menyebutkan sumber refernsi yang digunakan dalam artikel ini.

           We have obtained written permission from copyright owners for any excerpts from copyrighted works that are               included and have credited the sources in this article.

 

....[tempat (place)]..... , ..[tanggal (date)].....

Penulis (Author) 1/2/3/4/...

 

[materai Rp. 10000]

 

(.....Nama (Name)......)

 

Catatan (Note):

1. Surat pernyataan ini dibuat rangkap sebanyak penulis yang tercantum dalam artikel (tiap penulis masing-masing membuat surat pernyataan ini). (This statement of ethics must be multiplied as many as the number of author listed in the article)
2. Melampirkan Surat Persetujuan Etik (Etichal Approval). (Ethical approval from official institution must be attached).

Click here to download this form.